Bestätigung der Einrichtung (Heimkosten)

Einrichtung:

Name:

Adresse:

Telefonnummer:

Klient:

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Taxe (Tagestaxe oder Monatspauschale):

Tag: Fr. gültig ab: gültig bis: x 360 Tage (bitte ankreuzen) x 365 Tage (bitte ankreuzen)	Monat: Fr. gültig ab: gültig bis:

Verrechnen Sie bei Abwesenheit eine andere Taxe?

Wenn ja, welche? Fr.

Stempel und Unterschrift der Einrichtung